ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W DEBACIE NAD RAPORTEM O STANIE GMINY BRODNICA
Ja, niżej podpisany .........................................................................................................................., 
zamieszkały w .............................................................................................................................................. 
(adres zamieszkania na terenie gminy)
zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie gminy ……………………..

…………………………………………….
                                                                                                                                      /data i podpis/
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:
Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 28aa ust. 1 i 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2019 r. poz. 506 ze zm.), wójt co roku do dnia 31 maja przedstawia radzie gminy o stanie gminy, który obejmuje podsumowanie działalności wójta w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał rady gminy i budżetu obywatelskiego. Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad raportem o stanie gminy głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do przewodniczącego rady gminy/rady miasta pisemne zgłoszenie, poparte podpisami co najmniej 20 osób.
Powyższe zgłoszenie mieszkaniec gminy zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany raport o stanie gminy. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania przez przewodniczącego rady zgłoszenia. Liczba mieszkańców mogących zabrać głos w debacie wynosi 15. 

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 2016, Nr 119, s. 1 informuję, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Rada Gminy Brodnica w Brodnicy (adres: ul. Mazurska 13 tel. 56 494 16 12, e-mail: radagminy@brodnica.ug.gov.pl);
2)	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się poprzez e-mail inspektor@cbi24.pl. Z inspektorem ochrony danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z przeprowadzeniem debaty o stanie Gminy Brodnica z udziałem osoby, której Pani/Pan udzielił poparcia, co jest realizacją obowiązków prawnych ciążących na Administratorze wynikających z art. 28 aa Ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 506), 
4)	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia w związku z Ustawą z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 506);
5)	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. Przekazywanie przez Administratora danych może nastąpić wyłącznie w przypadku, jeżeli będzie to stanowić realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa;
6)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię);
7)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
8)	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania (sprostowania), ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem – prawo do  usunięcia danych.
9)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych tj.  do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 86), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
10)	Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pani/Pan decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania).
11)	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Ich niepodanie spowoduje nieuwzględnienie na liście poparcia, o której mowa w art. 28aa ust. 7 ustawy o samorządzie gminnym